城镇职工基本医疗保险待遇相关政策

 一、参保人员住院需办理哪些手续？

（一）参保人员在我州境内定点结算医院需要住院时，可以就近选择定点结算医院住院就医，并向医疗保险经办机构报告备案，出院时须付清个人自付费用，其余费用由医院与医疗保险经办机构结算。

（二）参保人员在我州境外住院时，如就医医院是非定点结算医院，参保人员需在入院3内告知医疗保险经办机构备案，

二、参保人员住院应该注意哪些问题？

（一）必须在定点医院就医；

（二）住院后三日内须向医疗保险经办机构备案（节假日顺延）；

（三）对住院发生的费用须确认，对不实费用应拒绝支付。

三、哪些医疗费用应该由参保人员自费？

（一）起付线（门槛费）；

（二）自费药品和自费诊疗项目；

（三）“乙类药品”按比例先承担；

（四）支付部分费用的诊疗项目；

（五）基本医疗保险不予支付的诊疗项目、医疗材料和医疗服务设施费用；

（六）按规定比例报销后应由个人负担的费用；

（七）最高支付限额（封顶线）以上的费用（由大病补充医疗保险基金支付）；

 (八)个人账户不足以支付的费用。

（九）因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的费用

四、起付线是如何确定的？

（一）在职人员：未定级（州内乡、镇）医院150元，一级医院300元，二级医院450元，三级医院700元；

（二）退休人员：未定级（州内乡、镇）医院150元，一级医院200元，二级医院350元，三级医院600元。

住院起付标准按次计算，一个自然年度内在一级（含一级）以上医院多次住院的，起付标准逐次降低100元，最低不低于150元。

五、统筹基金报销住院费的公式及比例是多少？

住院总费用-门槛费-自费药品-自费诊疗项目-超标床位费-比例承担费用后，符合基本医疗保险统筹基金报销范围的住院费用，统筹基金支付比例为：在职87%，退休90%。

六、转诊转院办理手续如何办理？

在州内定点医院住院的参保病人，需要转往州外上一级医院诊治时，应由主管医生提出意见并负责填写《医疗保险转诊转院报批表》，经病人和医院签章同意后报医疗保险经办机构审批，审批同意后方可转州外上一级定点医院就医；在州外定点医院转诊转院的，应先告知所在单位，由所在单位向医疗保险经办机构备案。

参保人员确因病情需要转省外医院治疗的，需出具四川大学华西医院或四川省人民医院经科主任签字同意，医院医务处或相关职能部门同意盖章的转诊转院审批表，报医保经办机构同意后方可转院。

七、我州确定的门诊特殊病种有哪些？

（一）恶性肿瘤（二）慢性肾功能衰竭 （三）肾、肝移植术后的抗排斥治疗（四）结核病 （五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）糖尿病（八）慢性肺心病 （九）冠心病（十）风湿性心脏病（十一）高原性心脏病（十二）高血压病（十三）系统性红斑狼疮（十四）帕金森病（十五）脑血管意外后遗症（十六）甲状腺机能亢进症或减退症 （十七）再生障碍性贫血  （十八）类风湿性关节炎 （十九）痛风  （二十）精神类疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）

八、门诊特殊疾病怎样申请？

二级以上定点医院→填写《门诊特殊疾病补助审核表》，附诊断证明、检查报告等资料→医保局审核确认，录入金保系统。

九、以下门诊特殊疾病费用基本医疗保险统筹基金不予支付

1、不在定点医疗机构、药店发生的门诊医疗费用；

2、与申请的特殊疾病无关的医疗费用；

3、住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复；

4、社保中心审批确认纳入门诊特殊疾病管理之前发生的门诊费用不予支付。

十、定点医疗机构

定点结算医院有：都江堰市人民医院、都江堰市第二人民医院、四○五医院、阿坝州林业中心医院。异地结算医院按省公布为准。