申请出具《婚姻登记记录证明》声明书

 编号

声明人            性别             

出生日期          婚姻状况        

身份证号码                        

常住户口所在地址                   

工作单位                           电话              

本人于    年   月   日在             婚姻登记处办理过（结婚、离婚）登记，现因办理             手续，特申请出具申请出具《婚姻登记记录证明》，本人对上述声明负责，为此产生的法律责任由本人承担。

声明人：

日期：

委托代理人：                    经办人：

日期：                          日期：