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阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表

发布时间:2021-03-08 16:41
来源:卧龙管理局
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阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表

姓名

性别

年龄

人员类别

在职/退休/居民

单位名称(居民填写住址)

联系电话

身份证号码

就诊医院

医院级别

就诊科别

申请病种

申请病种的主要诊断依据及治疗方案:

1.主要病史和体征:

2.相关辅助检查:

3.治疗方案:

主诊医师职称:                              主诊医师(签名):

认定意见(医保经办机构或医疗机构):

综合同志申请门诊特殊疾病病种的主要诊断依据和治疗方案,符合 认定标准,同意纳入门诊特殊疾病管理。

     章:          

     

附件:
阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表


责任编辑:林雨婷

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