阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表

阿坝州基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表

姓名

性别

年龄

人员类别

在职/退休/居民

单位名称（居民填写住址）

联系电话

身份证号码

就诊医院

医院级别

就诊科别

申请病种

申请病种的主要诊断依据及治疗方案：

1.主要病史和体征：

2.相关辅助检查：

3.治疗方案：

主诊医师职称：                              主诊医师（签名）：

认定意见（医保经办机构或医疗机构）：

综合同志申请门诊特殊疾病病种的主要诊断依据和治疗方案，符合 认定标准,同意纳入门诊特殊疾病管理。

签     章：          

年   月   日